舌下微循环（动物）|舌微循环（动物）|脑微循环（动物）|旁流暗视野成像技术（SDF）|侧流暗视野成像技术（SDF）|脓毒症休克|脓毒症

应用去甲肾上腺素滴定感染性休克患者平均动脉压至平时水平改善舌下微循环
徐静媛, 彭霄, 倪沁赟, 杨从山, 郭凤梅, 杨毅, 邱海波
东南大学附属中大医院ICU 210000

目标观察去甲肾上腺素滴定感染性休克患者平均动脉压至平时水平时对舌下微循环（舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症休克,脓毒症）的影响。
方法本研究为单中心、前瞻性、干预性研究。共纳入20名诊断感染性休克24小时以内的患者，给予液体复苏使中心静脉压达8mmHg后，应用去甲肾上腺素将平均动脉压滴定至65mmHg，监测全身血流动力学指标，并通过旁流暗视野成像技术（SDF）观察舌下微循环（动物）。增加去甲肾上腺素剂量滴定平均动脉压至平时水平，再次监测全身血流动力学及舌下微循环（动物）（舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症休克,脓毒症）情况。
结果利用去甲肾上腺素滴定平均动脉压至平时水平可以明显提高心输出量(5.4 至6.4 l/min, p=0.002)，增加总外周血管阻力指数（1587至1890 dyn.s.m2.cm-5, p=0.004)和中心静脉血氧饱和度（81至83 %, p<0.000)。血乳酸在血压滴定前后未有显著变化。与平均动脉压滴定前相比，(舌下微循环（动物）（舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)SDF观察到血压滴定后舌下灌注血管比例、灌注血管密度均明显增加，微血管（2.49至2.84, p=0.007)及总血管血流指数（2.73至3.07, p=0.002)也有显著提高。
结论应用去甲肾上腺素滴定感染性休克患者平均动脉压至平时水平可以改善舌下微循环（动物）(舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)。

脓毒症休克患者目标指导治疗实施时间与预后的关系
韩沙沙1, 王晓芝2,1, 吕长俊2,1, 郝东1, 王涛1, 李志1, 孙婷1, 宁方玉1
1. 滨州医学院附属医院呼吸与重症医学科
2. 滨州医学院

目的观察脓毒症休克患者实施目标治疗的达标时间对预后的影响，评价复苏目标与脓毒症休克(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)患者预后的相关性。
方法采用回顾性研究方法，以2009.05-2011.06入住我院ICU的脓毒症(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)休克患者为研究对象，根据达到指导目标即①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)＞0.7；④尿量≥0.5ml·kg-1·h-1时间的不同分为早期（0-6h）达标组和晚期(6-12h)达标组。分析两组患者入院后6、12、24和48h动脉血气分析、静脉血乳酸含量、心肝肾功能等血液指标、感染相关的器官衰竭评分（SOFA）、呼吸机使用天数、ICU住院时间以及两组患者7天及28天病死率的情况。
结果共收入脓毒症休克（舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症）患者73例，其中早期达标组39例，晚期达标组34例。1、早期（6h）达标组与晚期（12h）达标组相比，治疗后48小时SOFA评分降低（P=0.003），28天病死率降低（P=0.014）。早期达标组患者的ICU住院时间减少（早期组8.72±16.27,晚期组9.38±8.04)、机械通气时间缩短(早期组69.27±101.73，晚期组135.79±200.59）,7天病死率减少（早期组10.25%，晚期组29.41%），但差异均无统计学意义（P＞0.05）。2、早期（6h）达标组和晚期(12h)达标组的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）的血清水平在治疗后均有不同程度的降低，但两组间各时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3、平均动脉压（MAP）在 12小时内达标 (MAP≥65mmHg) 者较未达标者生存率明显升高，中心静脉压（CVP）达标与否与患者生存率无相关性。
结论 1、6小时达到复苏治疗目标与12小时达到复苏治疗目标均可改善患者预后，降低病死率，并且以6小时内达标者效果更为显著。2、EGDT中规定的CVP 8-12mmHg对于脓毒症休克(舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症)患者预后无明显影响，而治疗12h后MAP达到目标值（≥65mmHg）值对改善脓毒症休克患者预后有指导意义。

大黄对烫伤后脓毒症大鼠糖皮质激素受体表达和细胞免疫功能的影响
刘娇1, 周青山1, 邹捍东1, 周晨亮1, 余追1, 陈德昌2
1. 武汉大学人民医院重症医学科
2. 上海长征医院急救科

目的探讨大黄对烫伤后脓毒症(舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症休克)大鼠糖皮质激素受体（GR）和细胞免疫功能的影响。
方法 6 6只健康雄性的S D大鼠随机分为脓毒症(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)组 ( 2 4只) 、大黄组( 2 4只) 和健康对照组( 1 8只) ；每组平均分为12h、24h和72h三亚组。脓毒症组大鼠背部用沸水制造体表面积30%的Ⅲ度烫伤，12h后腹腔注射5mg/kg的内毒素造模。大黄组应用50mg/kg的大黄粉溶于1ml的生理盐水于脓毒症(舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症休克)造模成功后即刻经胃管灌入；脓毒症组和健康对照组以生理盐水替代大黄灌胃。应用流式细胞仪检测各组大鼠外周血中CD4+、CD4+/CD25+、CD8+、CD8+/CD25+、CD19+、CD25+以及NK细胞分别占淋巴细胞的百分比；应用放射配体法分析各组大鼠肝胞液中GR结合活性和外周血白细胞GR结合容量的变化。
结果脓毒症(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)大鼠肝胞液中GR结合活性和外周血白细胞GR结合容量随时间显著下降，各时相点与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；应用大黄干预后，外周血白细胞GR结合容量和肝胞液GR的结合活性随时相的延长呈逐渐上升的趋势（P<0.01）。脓毒症(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)24小时组大鼠外周血中CD4+T细胞百分比明显减少、CD8+T细胞百分比明显上升（P<0.01），应用大黄干预后，CD4+T细胞百分比较脓毒(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)症组明显上升（P<0.01）；脓毒症(舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症休克)12小时组外周血中大鼠CD19+、CD25+T细胞和CD4+CD25+Tr细胞的比例明显升高（P<0.01），NK细胞所占比例明显下降（P<0.05），应用大黄干预后，CD25+T细胞以及CD4+CD25+Tr细胞百分比较脓毒症(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)组明显上升（P<0.01）；脓毒症(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)72小时组应用大黄干预后，CD19+T细胞所占比例较脓毒症(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)组明显下降（P<0.01），NK细胞所占比例较对照组明显上升（P<0.05）。
结论大黄能调节脓毒症(舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)大鼠肝胞液中GR结合活性和外周血白细胞GR结合容量以及细胞免疫功能紊乱，发挥良好的抗炎和免疫调节活性。

脓毒症休克合并急性肾损伤早期诊断研究
秦海东, 张铮, 玉章峰
南京市第一医院急诊科 210006

目的探讨脓毒症休克(舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)（septic shock）合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的早期诊断方法，评价中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophilgelatinase-associated lipocalin, NGAL），白介素18（Linterleukin 18, IL-18）和肾损伤分子1 （kidney injury molecule-1 ,KIM-1）在脓毒症休克(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)合并AKI早期诊断中的意义。
方法建立盲肠结扎穿孔( CLP)联合静脉注射内毒素诱导脓毒症休克(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症)合并急性肾损伤动物模型：将实验用新西兰大白兔70只随机分为空白对照组（A组，N=35）；造模组（B组，N=35）。两组分别于造模后0，3，6，9，12时相处留取血，尿及组织标本。检测各组兔肾功能指标血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）；取兔肾组织进行病理组织学观察；ELISA法检测各组兔血液NGAL和尿液IL-18,KIM-1的含量。
结果与空白组比较，造模组各时间点病理组织学观察均出现不同程度病变；造模组各时间点生化检测指标均高于空白组；随时间延长，造模组各项生化检测指标逐渐升高；与空白组比较，造模组12h时间点血肌酐（scr）水平明显升高（165.2±20.42比32.13±2.69， P<0.05）；血尿素氮（BUN）各时间点比较无统计学差异（P>0.05）；与空白组比较3h时间点中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）即明显升高(89.17±7.18比29.93±3.69， P<0.05); 肾损伤分子1（KIM-1）和白介素18（IL-18）于9h时间点开始明显升高（31.98±8.42比7.28±0.63；102.52±9.58比55.77±8.34，均P<0.05）。
结论脓毒症休克(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)合并急性肾损伤时肾脏功能受损严重；NGAL和KIM-1可用于脓毒症休克(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症)合并AKI的早期诊断和预测。

创伤后脑脂肪栓塞12例诊治体会
刘军, 罗积慎, 郝江, 边革元
成都军区昆明总医院急救部ICU 650032

目的提高对脑脂肪栓塞（NFES）的预防，探讨并评议其综合治疗方法。
方法回顾性总结我科12例创伤后脑型脂肪栓塞的临床诊治过程，分析探讨脑脂肪栓塞(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症)的临床救治。
结果结合外伤病史，提高对此病的警惕性，及时作出正确诊断，并采取综合治疗方法（大剂量皮质激素、有效氧支持、改善脑微循环、预防控制脑水肿和脑功能保护等），12例病人均治愈出院，未遗留神经系统后遗症。
结论对创伤，尤其具有大骨干骨折患者，必须高度重视创伤后脑脂肪栓塞(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症)的预防，以大剂量皮质激素为基础的ICU综合加强治疗，具有一定疗效。

特利加压素对感染性休克大鼠肠系膜微循环影响的实验研究
黄焰霞, 莫敏, 刘玲, 郭凤梅, 邱海波, 杨毅
东南大学附属中大医院重症医学科 210009

背景感染性休克(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)是临床上常见病，也是重症患者主要死亡原因。感染性休克导致的难治性低血压中，体内血管加压素低水平明显下降。血管加压素的类似物特利加压素(terlipressin，TP)可以改善难治性低血压的感染性休克患者血流动力学。但其对感染性休克时肠道微循环的影响尚不明确，因此，本研究的目的是探讨特利加压素（terlipressin，TP）对感染性休克鼠肠系膜微循环(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症,脓毒症休克)的影响。
方法以12只清洁级雄性Wistar大鼠(300±40g)为研究对象。随机分成两组：去甲肾上腺素组（NE组，6只）和特里加压素组（TP组，6只）。由尾静脉注射脂多糖（lipopolysaccharide，LPS：E.coli 0111:B4 L2630）5mg/kg复制大鼠感染性休克（septic shock）模型，TP组和NE组分别用TP、NE进行复苏，液体输注量为5mL/kg.h，应用SDF仪器观察肠系膜微循环(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症,脓毒症休克)图像。监测基础、休克、复苏
成功30分钟后（复苏后）的大鼠血压、心率及肠系膜(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)小血管（d＜25um）的MFI（microcirculation flow index）、小血管不均一性。微循环(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)图像采用AVA3.0进行分析，统计分析采用SPSS17.0分析。
结果 (1) TP组：与基础时相比较，休克时MFI明显小于基础时的MFI（P＜0.01），复苏后的MFI与基础时无显著差异（P=0.49），休克时不均一性明显变差（P＜0.01），复苏后的不均一性与基础时无显著差异（P=0.09）；与休克时相比较，复苏后MFI明显大于休克时的MFI（P＜0.01），复苏后的不均一性明显改善（P＜0.01）。(2) NE组：与基础时相比较，休克时MFI明显小于基础时的MFI（P＜0.01），复苏后的MFI与基础时无显著差异（P=0.18），休克时不均一性明显变差（P＜0.01），复苏后的不均一性与基础时无显著差异（P=0.07）；与休克时相比较，复苏后MFI明显大于休克时的MFI（P＜0.01），复苏后的不均一性明显改善（P＜0.01）。(3) 两组大鼠体重，麻醉剂用量，LPS剂量无显著差异。基础及休克时两组血压、心率、大鼠肠系膜(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症,脓毒症休克)小血管的MFI、小血管不均一性均无差异。复苏后两组血压、MFI无显著差异，TP组心率显著低于NE组（TP 269±23bpm，NE 316±44bpm；P=0.045），TP组不均一性明显小于NE组（TP 0.163±0.038，NE 0.078±0.027；P=0.001）。
讨论感染性休克(舌下微循环（动物）,舌微循环（动物）,脑微循环（动物）)时体内会出现血管加压素相对不足，特利加压素是一种人工合成的血管加压素类似物，进入体内后经氨基转肽酶作用，脱去N末端的3个甘氨酰后，缓慢释放出有活性的赖氨酸加压素，作用于血管平滑肌V1受体，发挥缩血管作用，具有V1受体高选择性，因此，在感染性休克时应用特利加压素更符合生理，且其对心脏影响较小，可能比儿茶酚胺类药物更有应用前景。对于复苏后小血管不均一性，TP组较NE组明显改善，可能与V1受体介导的NO释放及肠系膜(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症,脓毒症休克)血管V1受体分布较均一有关。
结论特利加压素在改善感染性休克大鼠全身血液动力学方面与去甲肾上腺素无差异，在改善肠系膜(舌下微循环（动物），舌微循环（动物）,脑微循环（动物）,旁流暗视野成像技术（SDF）,侧流暗视野成像技术（SDF）,脓毒症,脓毒症休克)微血管MFI方面无差异，但在微血管血流不均一性方面有显著优势。

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