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1脓毒症的微循环功能障碍
脓毒症是由感染引起的机体过度炎症反应所导致的临床综合征，其最重要的病理生理改变就是微循环功能障碍（SDF影像观察仪（动物）,旁流暗场（SDF）影像技术,侧流暗场（SDF）影像技术,可视化微循环监测技术,脓毒症,脓毒症检测（动物），床边微循环,脑微循环,肾脏微循环,舌下微循环）。循环压力、微动脉张力、血液流变状态及毛细血管的开放程度是决定微循环血流灌注
的主要因素。微循环灌注的调节机制分为肌源性、代谢性和神经体液源性，其采用自分泌和旁分泌的形式相互作用来调节微循环（SDF影像观察仪（动物）,旁流暗场（SDF）影像技术,侧流暗场（SDF）影像技术,可视化微循环监测技术,脓毒症检测（动物），床边微循环,脑微循环,肾脏微循环,舌下微循环）血流以满足组织细胞的氧需求。内皮细胞通过感知血流、代谢等变化调节微动脉平滑肌细
胞张力和毛细血管舒张，发挥其在微循环(SDF影像观察仪（动物）,脓毒症检测（动物）)功能上的核心作用。
严重感染可使机体炎症介质大量释放，机体表现为过度的、持久的、广泛的内皮细胞活化，超越机体的适应性反应。痛原体可以直接感染完整的内皮细胞，细茵细胞壁的成分可以激活内皮细胞表面的识别受体，大量的宿主源性因子包括补体、细胞因子、趋化因子、丝氨酸蛋白酶、纤维蛋白、活化的血小板和白细胞、高血糖等激活内皮细胞，使内皮细胞发生细胞空泡化和细胞肿胀、断裂、剥脱或离脱等结构改变，以及
包括出凝血系统失衡、细胞黏附性及白细胞转运增强、血管舒缩张力改变、屏障功能丧失及程序化细胞凋亡等
功能性改变。而这些改变作为宿主整体反应的一部分，能够在特定的部位启动并促进炎症、凝血系统活化及细
胞间相互作用，最终导致微循环及器官功能障碍。脓毒症微循环(SDF影像观察仪（动物）,脓毒症检测（动物）)功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密度降低，氧向组织细胞的弥散距离增加以及血流分布的不均一性，某些部位毛细血管表现为低灌注，而某些部位毛细血管血流灌注正常或异常增高，功能性微循环
（SDF影像观察仪（动物）,旁流暗场（SDF）影像技术,侧流暗场（SDF）影像技术,可视化微循环监测技术,脓毒症,脓毒症检测（动物），床边微循环,脑微循环,肾脏微循环,舌下微循环）单位陷入缺氧状态，氧摄取发生障碍。在这种情况下，微循环氧分压低于静脉系统氧
分压，产生“氧分压间隙”，出现微循环功能性分流。脓毒症的微循环功能障碍和分布异常，连同发生的凝
血系统异常，进一步阻碍了微循环的灌注和功能。同时，脓毒症时活化的白细胞可生成氧自由基，直接破坏微循
环结构、细胞间相互作用和凝血系统功能。这些炎症介质可破坏微循环的屏障功能，包括细胞间连接和内皮细胞多糖包
被，导致组织水肿和氧摄取异常。如果上述问题不能得到及时纠正，微循环(SDF影像观察仪（动物）,脓毒症检测（动物）)功能障碍持续存在，则最终导致实质细胞损伤和器官功能衰竭的发生。
2微循环功能障碍的评估
目前可用于微循环(SDF影像观察仪（动物）,脓毒症检测（动物）)评估的手段有多种，包括观察毛细血管的形态、密度、血流、氧输送、氧利用和局部代谢产物等多个方面，但临床尚缺乏客观可信的评估微循环灌注的方法。目前常用微循环功能障碍的“下游”衍生指标来评估微循环的变化，包括血乳酸、张力测量法、混合静脉血氧饱和度以及氧输送和氧消耗等。近些年包括显微影像技术等很多技术的改进，使得对危重患者进行床旁微循环(SDF影像观察仪（动物）,脓毒症检测（动物）)监测成为可能。随着计算机辅助软件的应用，如正交偏振光谱成像(0PS)和旁流暗视野成像(SDF)(SDF影像观察仪（动物）,脓毒症检测（动物）)等的结果分析过程也变得更为精简和
准确。很多临床试验也证实了这种微循环测量结果的变异度很小，但要广泛应用于临床还需进一步的验证。
脓毒症的微循环（SDF影像观察仪（动物）,旁流暗场（SDF）影像技术,侧流暗场（SDF）影像技术,可视化微循环监测技术,脓毒症检测（动物），床边微循环,脑微循环,肾脏微循环,舌下微循环）改变表现为功能性毛细血管密度(FCD)下降，导致氧的弥散距离增加；此时毛细血管呈不均匀分布，存在灌流和无灌流的毛细血管互相间隔，氧消耗和氧摄取并非均一，由于氧弥散的障碍，组织氧摄取和氧消耗都会受到显著影响。但需注意的是，无论采用哪一种方式评估微循环，都应该意识到其结果仅代表局部微循环的变化，并不一定能够反映全身的改变，更难代表其他组织器官的病理生理改变。
3微循环功能障碍的治疗
目前对严重脓毒症和感染性休克患者的临床治疗更多关注的仍然是全身性血流动力学的变化，而对影响组织灌注和代谢更为密切的微循环关注不够。炎症、内皮细胞损伤、凝血、微血管分布改变及微环境的代谢及调控异常是微循环功能障碍的基本病理生理改变，除了基础病因的去除和保持合适的血流灌注外，对微循环功能障碍
（SDF影像观察仪（动物）,旁流暗场（SDF）影像技术,侧流暗场（SDF）影像技术,可视化微循环监测技术,脓毒症,脓毒症检测（动物），床边微循环,脑微循环,肾脏微循环,舌下微循环）基本病理生理异常的纠正应是微循环功能障碍治疗的关键。微循环功能障碍涉及因素多，影响范围广，实践证明单靶点的抗炎治疗以及单因素的干预很难获得满意的临床疗效。同时采取对过度炎症反应的
有效控制、维护内皮细胞功能和结构的相对完整性、有效及适当的抗凝治疗等综合干预，才更有可能提高脓毒症的治疗效果。未来血液净化设备的进步可能会带来对整体炎症介质清除效率的提高；抗凝治疗对于改善微循环、保护内皮细胞的作用会逐渐被接受；一些对微循环可能有影响的药物如皮质醇、硝酸甘油及胆碱能药物也可能会给我们带来一些惊喜。应该特别提到的是，祖国医学用辨证和平衡的思路对微循环功能障碍
（SDF影像观察仪（动物）,旁流暗场（SDF）影像技术,侧流暗场（SDF）影像技术,可视化微循环监测技术,脓毒症,脓毒症检测（动物），床边微循环,脑微循环,肾脏微循环,舌下微循环）采用补气活血、行气活血、凉血活血、活血祛瘀等方法，用含有复合成分的中药进行多因素、多靶点的治疗更符合微循环功能障碍的基本病理过程。挖掘祖国医学的宝库，很可能为脓毒症的微循环(SDF影像观察仪（动物）,脓毒症检测（动物）)功能障碍治疗提供可行的临床思路。
(收稿日期：2011—02—01)
(本文编辑：李银平) |
